Emesis vai hyperemesis - mistä on kysymys ja miten siitä selviää?
Raskauspahoinvointi on tuikitavallinen ilmiö ja sen aiheuttamaa sairastavuuskuormaa ei usein tunnisteta saati tunnusteta. Noin kolme neljästä raskaana olevasta oireilee jonkinasteisella pahoinvoinnilla ja oksentelulla, löyhällä oiremääritelmällä jopa 90% (1-2). Perinteisesti mutta virheellisesti oirekuvaa kutsutaan aamupahoinvoinniksi: Vain murto-osalla oireilu on nimenomaan aamuisin, esimerkiki yksittäisessä yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa “aamupahoinvoivia” oli 1,8% (3).
Latinankielinen termi tavanomaiselle raskauspahoinvoinnille on emesis gravidarum ja hyperemesis gravidarum tarkoittaa nimensä mukaisesti sitä että “homma menee överiksi” eli voimakkuudeltaan hyperin puolelle. Pahoinvointi voi myös jatkua poikkeavan pitkään, joskus läpi raskauden kun tavanomaisen raskauspahoinvoinnin oireet helpottavat 12-16 viikon jälkeen, kuitenkin selkeästi ennen viikkoa 20 (4). Suomeksi hyperemesiksestä käytetään hyvin kuvaavaa nimitystä hillitön raskausoksentelu. Karkeasti arvioiden tästä kärsii noin yksi sadasta raskaanaolevasta; aineistosta riippuen raportoidut osuudet ovat 0,3-3% (5).
Raskauspahoinvoinnin syistä ja selittävistä tekijöistä on jonkin verran, joskin hämmästyttävän niukasti osoitettua tietoa vuosikymmenten tutkimuksesta huolimatta. Selkeän selittävän tekijän puute puhuukin parhaiten sen puolesta että kyseessä on monitekijäinen tila: Taustalla vaikuttavat lukuisat somaattiset muuttujat kuten hormonaaliset tekijät, istukan toiminta, maha-suolikanavan motiliteetti ja mahdollinen helikobakteeri-infektio mutta näiden lisäksi myös psyyke ja sosiaalinen tilanne (5-7). Tiedossa on myös että sekä normaali raskauspahoinvointi että hyperemesis gradividarum ovat erittäin vahvasti perinnöllisiä ongelmia: Jos äidilläsi on ollut hyperemesis, oma riskisi sairastua on noin kolminkertainen ja sisaresi hyperemesis nostaa riskisi puolestaan 17-kertaiseksi suhteessa muuhun väestöön (8-9).
Tärkeimmät hormonaaliset tekijät emesiksen ja hyperemesiksen taustalla ovat raskaushormoni hCG sekä kilpirauhashormonit. Teoria hCG:n vaikutuksesta pahoinvointiin perustuu suurelta osin siihen että hCG-taso nousu ja lasku ajoittuu suurin piirtein yhdenmukaisesti pahoinvoinnin voimakkuuden mukaan: Sekä raskauspahoinvoinnin oireet että hCG-taso nousevat viikoilta 5-6 alkaen voimakkaasti saavuttaen huippunsa noin raskausviikolla 12-14 ja kääntyen sen jälkeen laskuun (4, 10).
Alkuraskauteen liittyy tavallisesti myös ohimenevä hypertyreoosi eli kilpirauhasen liikatoiminta, jonka mekanismi ei ole täysin selvä. On mahdollista että hCG kiihdyttää kilpirauhasen toimintaa aiheuttaen siten liikatoiminnan, joka puolestaan pienellä osalla etenee tyreotoksikoosiksi eli merkittäväksi kilpirauhasen liikatoiminnaksi. Tyreotoksikoosin on puolestaan osoitettu selkeästi assosioituvan hyperemesikseen (11). Raskaus- ja kilpirauhashormonitasojen nousu ovat kuitenkin normaaleita ilmiöitä raskauteen liittyen, jotka ehkä selittävät tavanomaisen raskauspahoinvoinnin, mutta eivät ainakaan yksinään hillitöntä raskausoksentelua.
Raskaushormonin eli hCG:n lisäksi istukka erittää myös monia muita hormoneja, kuten estrogeenia, jonka vaikutusta hyperemesiksen selittävänä tekijänä on myös spekuloitu. Koska tyttölapsen odotus johtaa korkeampaan estrogeenituotantoon, on estrogeenin ajateltu selittävän hyperemesiksen korkeamman esiintyvyyden tyttölasta odottavilla äideillä (12).
Tuoreimpana ja lupaavimpana istukan erittämistä hormoneista on noussut esiin GDF15: Kyseistä kasvutekijää koodaavan geenin on selkeästi osoitettu assosioituvan hyperemesikseen ja kasvutekijälle on löydetty useampikin potentiaalinen pahoinvointia aiheuttava mekanismi (2, 13-14). Lisäksi GDF15-erityksen on osoitettu olevan koholla tyttölasta odottavilla äideillä (15).
Yhtä kaikki, tiedämme siis että hyperemesis gravidarumin on vahvasti perinnöllinen, monitekijäinen ja istukan toiminnan tai toimintahäiriöiden assosioituvan siihen, mutta tarkoista mekanismeista - saati niihin vaikuttamisesta hoidollisin menetelmin - meillä ei ole ainakaan vielä tietoa. Miten hyperemesistä sitten pitäisi hoitaa? Klassiset ohjeet, kuten lyhyet ateriavälit ja pienet ateriakoot auttavat usein, mausteisten ruokien ja hajuärsykkeiden välttäminen (esimerkiksi pillillä imeminen saattaa auttaa koska tällöin aistimuksia on vähemmän!) samoin kuin liiallisen kuumuuden ja valoärsykkeiden välttely hepottavat oireilua ja riittävät yleensä ainakin tavanomaisen raskauspahoinvoinnin hoidoksi (16). Hillitön raskausoksentelu voi kuitenkin johtaa kuivumiseen, elektrolyytti- ja ravitsemushäiriöihin, jotka vaativat arviota ja hoitoa sairaalassa. Tavallisesti viimeistään tässä vaiheessa hoitoon liitetään myös pahoinvointilääke, joiden käyttö raskauspahoinvointiin on Suomessa kansainvälisesti katsoen verraten vähäistä.
Kaikille raskautta suunnitteleville suositaan foolihappoa ja D-vitamiinia, näiden hyödyistä on kiistaton näyttö, mutta emesiksen ja hyperemesiksen näkökulmasta voisi olla viisasta aloittaa monivitamiinivalmisteella (joissa usein mukana myös foolihappo ja D-vit). B-vitamiininin on todettu ainakin jossain määrin assosioituvan negatiivisesti pahoinvointiin ja sen käytön ehkäisevän tai helpottavan oireita (17). Inkivääri auttaa myös oireisiin, mutta sen käyttöä en ammattilaisena voi Suomessa suositella EVIRA:n kiellon takia (18). Kiellot ja varoitukset perustuvat siihen, että osa inkiväärin kemiallisista ainesosista aiheuttaa solukuolemaa ja näin ollen voisi lisätä riskiä keskenmenoon. Todettakoon kuitenkin, että kansainvälisesti inkivääriä käytetään paljon eikä haittoja ole kliinisesti pystytty osoittamaan (19-20). Inkivääri herättää niin paljon keskustelua ja kiistatta sisältää lukuisia potentiaalisesti hyvinkin voimakkaan vaikutuksen omaavia ainesosia, että sen käyttö raskausaikana ansainnee aivan oman kirjoituksensa.
Mutta sitten palaan kirjoituksen alkuun: Emesis sekä hyperemesis gravidarum aiheuttavat merkittävän sairastavuuskuorman, jota ei yhteiskunnallisesti tunnusteta tai tunnisteta riittävästi. Tavanomainen raskauspahoinvointi kuormittaa väestötasolla juurikin sen tavanomaisuuden takia: Kun “lähes kaikki voivat jossain määrin pahoin” tilaa vähätellään normalisoinnin nimissä. On totta että potemista helpottaa tieto, että tila ei ole vaarallinen ja menee todennäköisesti muutamassa viikossa ohi, mutta mikäli se vaikuttaa työkykyyn tai sosiaaliseen elämään on kohtuullista tarjota tehokkaita hoitoja, esimerkiksi turvalliseksi todettuja lääkkeitä nykyistä matalammalla kynnyksellä. Hyperemesis puolestaan on kokonaisvaltainen, hyvin voimakas oirekokonaisuus, joka voi pahimmillaan kestää läpi raskauden. Ja tällaisesta oirekuvasta kärsii vuosittain useampi sata suomalaista naista. Hyperemesiksen on todettu johtavan psyykkiseen sairastavuuteen, kuten ahdistuneisuuteen ja masennukseen tai posttraumaattiseen stressiin (21-23). Aivan kuten synnytystrauman tai muun vaikean raskaus- tai synnytyskomplikaation kokeneille, myös hyperemesistä sairastaneille naisille tulisi tarjota vahva psyykkinen tuki paitsi synnytyksen jälkeen myös jo raskausaikana.
Islassa Auran kanssa voit keskustella tarkemmin omasta tilanteestasi ja tarvittaessa voimme aloittaa mahdollisen hoidon. Ajanvaraus onnistuu tästä. Lisää luotettavaa löydät mm:
Viitteet:
1. Ellilä P, Laitinen L, Nurmi M, ym. Nausea and vomiting of pregnancy: a study with pregnancy-unique quantification of emesis questionnaire. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2018;230:60–7.
2. Fejzo MS, Trovik J, Grooten IJ, Sridharan K, Roseboom TJ, Vikanes A, et al. Nausea and vomiting of pregnancy and hyperemesis gravidarum. Nat Rev Dis Primers. (2019) 5:62. doi: 10.1038/s41572-019-0110-3
3. Lacroix R, Eason E, Melzack R. Nausea and vomiting during pregnancy: a prospective study of its frequency, intensity, and patterns of change. Am J Obstet Gynecol. (2000) 182:931–7. doi: 10.1016/S0002-9378(00)70349-8
4. Jarvis S, Nelson-Piercy C. Management of nausea and vomiting in pregnancy. BMJ. (2011) 342:d3606. doi: 10.1136/bmj
5. London V, Grube S, Sherer D, ym. Hyperemesis gravidarum: a review of recent literature. Pharmacology 2017;100:161–71.
6. Fiaschi L, Nelson-Piercy C, Tata L. Hospital admissions for hyperemesis gravidarum: a nationwide study of occurrence, reocurrence and risk factors among 8.2 million pregnancies. Hum Reprod 2016;31:1675–84.
7. Sandven I, Abdelnoor M, Nesheim BI, Melby KK. Helicobacter pylori infection and hyperemesis gravidarum: a systematic review and meta-analysis of case-control studies. Acta Obstet Gynecol Scand. (2009) 88:1190–200. doi: 10.3109/00016340903284927
8. Vikanes A, Skjaerven R, Grjibovski AM, Gunnes N, Vangen S, Magnus P. Recurrence of hyperemesis gravidarum across generations: population based cohort study. BMJ. (2010) 340:c2050. doi: 10.1097/OGX.0b013e3182021d24
9. Zhang Y, Cantor RM, MacGibbon K, Romero R, Goodwin TM, Mullin PM, et al. Familial aggregation of hyperemesis gravidarum. Am J Obstet Gynecol. (2011) 204:230 e1–7. doi: 10.1016/j.ajog.2010.09.018
10. Davis M. Nausea and vomiting of pregnancy: an evidence-based review. J Perinat Neonatal Nurs. (2004) 18:312–28. doi: 10.1097/00005237-200410000-00002
11. Demir B, Erel CT, Haberal A, Ozturk N, Guler D, Kocak M. Adjusted leptinlevel (ALL) is a predictor for hyperemesis gravidarum. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. (2006) 124:193–6. doi: 10.1016/j.ejogrb.2004.11.012
12. Vandraas KF, Vikanes AV, Stoer NC, Vangen S, Magnus P, Grjibovski AM. Is hyperemesis gravidarum associated with placental weight and the placental weight-to-birth weight ratio? A population-based Norwegian cohort study. Placenta. (2013) 34:990–4. doi: 10.1016/j.placenta.2013.08.001
13. Fejzo MS, Sazonova OV, Sathirapongsasuti JF, Hallgrimsdottir IB, Vacic V, MacGibbon KW, et al. Placenta and appetite genes GDF15 and IGFBP7 are associated with hyperemesis gravidarum. Nat Commun. (2018) 9:1178. doi: 10.1038/s41467-018-03258-0
14. Zhang C, Kaye JA, Cai Z, Wang Y, Prescott SL, Liberles SD. Area postrema cell types that mediate nausea-associated behaviors. Neuron. (2021) 109:461–72 e5. doi: 10.1016/j.neuron.2020.11.010
15. Andersson-Hall U, Joelsson L, Svedin P, Mallard C, Holmang A. Growth-differentiation-factor 15 levels in obese and healthy pregnancies: relation to insulin resistance and insulin secretory function. Clin Endocrinol. (2021) 95:92–100. doi: 10.1111/cen.14433
16. Laitinen L, Polo P. Hyperemesis Gravidarum. Duodecim. (2019) 135(15):1385-92
17. American College of Obstetrics and Gynecology. ACOG practice bulletin No. 189: nausea and vomiting of pregnancy. Obstet Gynecol (2018) 131:e15–30.
18. Malm H. Rohdot ja raskaus. Duodecim. (2018) 134:1355–60.
19. Viljoen, E., Visser, J., Koen, N., & Musekiwa, A. A systematic review and meta-analysis of the effect and safety of ginger in the treatment of pregnancy-associated nausea and vomiting. Nutrition journal. (2014) 13, 20.
20. Heitmann K, Nordeng H, Holst L. Safety of ginger use in pregnancy: results from a large population-based cohort study. Eur J Clin Pharmacol. (2013) Feb;69(2):269-77. doi: 10.1007/s00228-012-1331-5. Epub 2012 Jun 17. PMID: 22706624.
21. Mitchell-Jones N, Gallos I, Farren J, ym. Psychological morbidity associated with hyperemesis gravidarum: a systematic review and meta-analysis. BJOG (2017) 124: 20–30.
22. Christodoulou-Smith J, Gold JI, Romero R, Goodwin TM, Macgibbon KW, Mullin PM, Fejzo MS. Posttraumatic stress symptoms following pregnancy complicated by hyperemesis gravidarum. J Matern Fetal Neonatal Med. (2011) Nov;24(11):1307-11. doi: 10.3109/14767058.2011.582904. Epub 2011 Jun 3. PMID: 21635201; PMCID: PMC3514078.
23. Mitchell-Jones N, Lawson K, Bobdiwala S, Farren JA, Tobias A, Bourne T, Bottomley C. Association between hyperemesis gravidarum and psychological symptoms, psychosocial outcomes and infant bonding: a two-point prospective case-control multicentre survey study in an inner city setting. BMJ Open. (2020) Oct 13;10(10):e039715. doi: 10.1136/bmjopen-2020-039715. PMID: 33051235; PMCID: PMC7554497.
Tekstin on koostanut Aura Pyykönen, toinen Islan perustaneista gynekologeista, joka pyrkii vaikuttamaan siihen että kaikki raskaanaolevat saisivat oikeaa hoitoa oikeaan aikaan eivätkä jäisi ongelmiensa kanssa yksin.
