Miksi keskenmenosta toipuminen on vaikeaa?
Kukaan tai mikään ei voi estää keskenmenoa ja suruun on oikeus vaikka keskenmeno tapahtuisi kuinka varhaisesti. Mikään mitä itse teki tai oli tekemättä ei aiheuttanut keskenmenoa. Terveydenhuollon ammattilaisilla ei ole mahdollisuuksia pysäyttää keskenmenoa. Se että raskauden alkuvaiheen keskenmenot ovat tavallisia, ei ole peruste sille ettei menetystä saisi tai kuuluisi surra. Suru voi myös iskeä myöhemmin, vaikka vasta seuraavassa raskaudessa. Keskenmenosta kannattaa puhua ääneen; aivan lähipiiristäkin voi yllättäen löytyä vertaistukea ja myös ammattiapua on saatavilla.
Kirjoitus on Islan gynekologin, Aura Pyykösen, näkemys keskenmenon hoidosta ja siitä selviytymisestä, osin tieteelliseen näyttöön pohjautuen ja osin omaan kokemukseen ja näkemyksiin.
Voit halutessasi keskustella Aura Pyykönsen kanssa tilanteestasi varaamalla ajan täältä.
Positiivinen raskaustesti on lupaus vanhemmuudesta
Positiivinen raskaustesti tarkoittaa suurin piirtein seuraavia asioita: Hedelmöittynyt munasolu on kiinnittynyt ja istukkahormonia erittyy. Paljon muuta se ei kerro, mutta testitulos sisältää silti valtavan paljon latausta. Ajatuksissa rakentuu perhe tai uusi perheenjäsen. Yhtäkkiä halu tulla juuri tämän lapsen äidiksi muuttuu käsinkosketeltavaksi. Tai ehkä halun ja itsevarmuuden sijaan iskevät kauhu ja epävarmuus, jotka ovat voimakkaampia kuin juuri mikään aiemmin koettu. Äitiysloma ja perhevapaat hahmottuvat nopeasti lähitulevaisuuteen; jollekin mahdollisuutena päästä pois hankalista työkuvioista, toiselle kauhukuvana uran katkeamisesta. Mielessä pyörii kaikki mahdolliset muutokset, toiveet, haaveet ja pelot yhtä aikaa.
Sitten kaikki muuttuu. Alkaa runsas vuoto tai niukka vuoto tai raskausoireet vaan häviävät*. Tai varhaisultrassa todetaan että kyseessä on tuulimunaraskaus: kohdussa ei olekaan alkiota, pelkkä raskauspussi, mutta ei sikiökaikua. Ja pelkästään termi “kaiku” inhottaa, puhumattakaan siitä kun jonnekin kirjoitetaan “raskausmateriaali”. Tai ensimmäisessä seulaultraäänessä viikon 12 tuntumassa todetaan - ehkä täysin yllättäen, ehkä pienten ennakkoaavistusten jälkeen - että sikiöllä ei ole lainkaan sykettä ja että kyseessä on keskeytynyt keskenmeno.
Ammattilaiselle kyseessä on arkipäiväinen asia, sinulle ja perheellesi valtava romahdus. Asiaa normalisoidaan, näin käy joka viidennelle, ja kannustetaan eteenpäin. Harvalle syntyy tilanteesta kokemus että vastapuoli on hahmottanut heidän menettäneen juuri lapsen. Eikä itsekään ehkä ymmärrä, järkytys kun iskee joskus viiveellä. Ja järjellä ajatellen ymmärtää että olihan kaikki vielä epävarmaa, että jatkossa hedelmöittymisen mahdollisuudet ovat hyvät ja uuden, onnistuneen raskauden todennäköisyys paljon korkeampi kuin epäonnistumisen. Mutta silti, olemassa oli lupaus lapsesta ja juuri sen lapsen on nyt menettänyt.
*) Näistä kaikki voivat olla keskenmenon oireita mutta eivät yksin tai yhdessäkään tarkoita että kyseessä olisi keskenmeno!
Keskenmenon hoito on tuskallisen pitkä prosessi
Keskenmenon hoidon päämääränä on ennen kaikkea estää tulehduksen ja / tai runsaan vuodon kehittyminen ja tehdä tämä aiheuttaen mahdollisimman vähän haittaa naisen terveydelle ja hedelmällisyydelle. Pyritään hoitomuotoihin, jotka minimoisivat runsaan vuodon riskin, eivät aiheuttaisi kiinnikkeitä kohtuonteloon (tai vatsaonteloon) eivätkä ainakaan lisäisi tulehdusriskiä. Menetelmiä on tutkittu paljon ja niiden käyttö perustuu näyttöön. Turvallinen ja hyvä keskenmenon hoitoprosessi on kuitenkin monen kohdalla tuskallisen hidas, heikentää sen aikana työkykyä ja aiheuttaa valtavaa henkistä kuormaa.
Keskenmenon kokeneelle usein tärkeintä on päästä eteenpäin: Hoitaa asia loppuun ja siirtyä seuraavaan vaiheeseen, saada kuukautiskierto takaisin ja yrittää uutta raskautta. Hoidon hitautta ja ei-päivystyksellistä luonnetta on vaikea ymmärtää; vain aniharvoin keskenmeno vaatii päivystyksellistä hoitoa. Jos päivystyksellisiin toimenpiteisiin joudutaan, kyseessä on useimmiten (täydelliseen) keskenmenoon liittyvä hyvin runsas vuoto ja silloin asia on fyysisesti loppuunkäsitelty hyvin nopeasti, jopa vuorokauden sisällä. Tämä ei kuitenkaan ole se “tavallinen tapaus”.
Etenkin varhaisissa keskenmenoissa jo pelkkä diagnoosiin pääsy voi olla monivaiheinen prosessi; joudutaan tekemään useampi ultraääni- tai laboratoriotutkimus, joilla varmistutaan siitä että raskaus on todella keskeytynyt ja pystytään poissulkemaan kohdunulkoinen raskaus.
Huomionarvoista tutkimuksissa: Osin liittyen keskenmenon yleisyyteen on huomattavan todennäköistä, että ensimmäinen lääkäri jonka sairaalassa tapaat on erikoistumiskoulutuksensa alkuvaiheessa. Se ei tarkoita etteikö hän olisi tutkinut lukuisia keskenmenopotilaita ja etteikö hän olisi tehtävään pätevä, mutta se saattaa aiheuttaa epävarmuutta kohtaamisessa. Munasarja ei välttämättä tule näkyviin (se ei tarkoita että se olisi kadonnut), paikalle saatetaan pyytää kokenut erikoislääkäri (se ei tarkoita että tilanne olisi erityisen poikkeava) tai hoitovaihtoehdoista ei pystytä kovin syvällisesti keskustelemaan (se saattaa tarkoittaa ettei lääkärillä ole niistä pitkällistä kokemusta).
Keskenmenot hoidetaan lähes aina lääkkeellisesti
Keskenmenon hoitovaihtoehdot ovat seuranta, lääkkeellinen hoito tai kirurginen hoito (eli imukaavinta), ja usein lopputuloksena on jonkinlainen hybridi näistä.
Jos koet, että saamasi ohjeistus keskenmenon hoidosta oli vaillinainen tai sinulle jäi aiheeseen liittyviä kysymyksiä, Islan kätilön etävastaanotolla voit käydä asiaa rauhassa läpi.
Keskenmenon seuranta:
Seuranta on usein luonnollinen osa hoitoprosessia, sillä aktiivinen hoito aloitetaan vain harvoin samalla istumalla keskenmenon toteamisen kanssa. Yleensä joko käytännön järjestelyt tai diagnoosin epävarmuus johtavat viiveeseen hoidon aloituksessa: Tarvitaan esimerkiksi UÄ-kontrolli tai lähete yksityiseltä puolelta synnytyssairaalaan. Joissakin onnellisissa tapauksissa tilanne hoituu luonnostaan hoito- tai kontrollikäyntiä odotellessa.
Poikkeuksena edellä olevaan on tilanne, jossa diagnoosi on selkeästi joko keskeytynyt keskenmeno (abortus inhibitus) tai tuulimuna (ovum abortivum), ja se todetaan yksikössä jossa myös hoidetaan keskenmenoja. Tällöin hoito, tavallisesti lääkkeellinen, aloitetaan viiveettä vaikka kiirettä ei tietenkään ole.
On arvioitu että noin 40% kaikista keskenmenoista hoituisi pelkällä seurannalla, mutta todennäköisyydessä on löydöksistä ja raskauden kestosta riippuen suurta vaihtelua: Esimerkiksi tuulimunaraskaus tai keskeytynyt keskenmeno hoituvat huomattavasti epätodennäköisemmin seurannalla kuin epätäydellinen keskenmeno, jossa kohtu on jo lähtenyt spontaanisti tyhjenemään. Tällöin tyhjeneminen hoituu loppuun asti ilman lääkkeitä tai toimenpiteitä lähes 80%:ssa tapauksista.
Keskenmenon lääkkeellinen hoito:
Ehdottomasti tavallisin hoitomuoto, jos ja kun seuranta ei ole tuottanut tulosta. Hoidon peruspilarina on prostaglandiini (misoprostoli). Lääke saa aikaan kohdunkaulan pehmenemistä ja kohdun supistelua ja sen aiheuttama kipu vaihtelee jomotuksesta hyvin voimakkaisiin kramppeihin. Toiset kokevat sivuvaikutuksena myös kuvotusta ja pahoinvointia. Hoito voidaan yleensä (kun sikiön tai alkion koko vastaa alle 9 viikkoa) toteuttaa kotona.
Lääkkeellisen hoidon onnistumisen todennäköisyyttä lisää progesteronin vastavaikuttajan mifepristonin yhdistäminen hoitoon. Progesteroni on ennen kaikkea raskauden alkuvaiheen tukihormoni ja mifepristonin aiheuttama progesteronivaikutuksen blokkaus saa aikaan, tai pyrkii saamaan aikaan kohdun limakalvon irtoamisen. Mifepristoni annostellaan pari päivää ennen misoprostolia ja usein, jopa 40%:ssa tilanteista, lääke yksinään johtaakin runsaan vuodon alkamiseen jo ennen misoprostolin annostelua.
Lääkkeellisen hoidon tavoitteena on saada kohtu tyhjentämään itse itsensä ja valtaosa lääkkeellisesti hoidetuista välttyy toimenpiteiltä, joissa kohtuonteloon kajotaan kirurgisesti. Lääkkeelliseen hoitoon liittyy jonkin verran suuremman vuodon ja anemisoitumisen riski kuin kuin kirurgiseen hoitoon. Vuoto myös pitkittyy tavallisemmin kuin kirurgisen hoidon yhteydessä.
Itse koen, että lääkkeellisen hoidon suurimmat pulmat liittyvät sen ajalliseen kestoon ja epävarmuuden sietämiseen. Vuoto ei välttämättä ala tai se ei välttämättä ole kovin runsasta, tai kipu, vuoto tai poikkeavat tuntemukset pitkittyvät ja kontrollitutkimusta voi joutua odottamaan useita päiviä - joskus odotus on perustellusti jopa viikkoja. Yhdistettynä mahdolliseen kipuun tai muuhun fyysiseen oireeseen kokonaisuus voi tuntua kohtuuttomalta.
On poikkeavaa että lääkkeellinen yhdistelmähoito epäonnistuu (vain noin 10-15%:ssa), mutta relatiivisen harvan kohdalla toipuminen on suoraviivaista. Jos jonkin poikkeavan tai huolta herättävän oireen takia päädytään ultraäänitutkimukseen pian hoidon jälkeen, on siinä lähes aina näkyvissä jotain tavallisuudesta poikkeavaa. Käytännössä kohdussa voidaan todeta olevan raskausmateriaalia tai hematoomaa eli hyytynyttä verta, jotka mitä suurimmalla todennäköisyydellä hoituvat itsestään ajan kanssa. Mikäli vointi on ok, vuoto maltillista eikä infektion merkkejä ole ohjelmoidaan ehkä jälleen uusi kontrolli - ja seuraa lisää odottelua. Tämä voi olla sietämätöntä vaikka lopputuloksena olisikin onnistunut keskenmenon hoito ja toimenpiteiltä pystytään välttymään täysin.
Keskenmenon kirurginen hoito:
Käytännössä kirurginen hoito tarkoittaa nukutuksessa tehtävää imukaavintaa. Imukaavinta on kohdun limakalvolle hellävaraisempi vaihtoehto kuin perinteinen - tai peräti historiallinen - kyrettikaavinta. Kohdunkaulan pehmittämiseksi ja kohtuonteloon pääsyä helpottamaan hoitoon kombinoidaan usein misoprostoli eli lääkkeellisessä hoidossa käytettävä prostaglandiini.
Imukaavinta toteutetaan lähes poikkeuksetta päiväkirurgisena, eli sairaalaan tullaan sovitusti ravinnotta aamulla, toimenpiteen jälkeen jäädään seurantaan muutamaksi tunniksi ja yöksi pääsee kotiin. Yksikön koosta ja kiireellisyydestä riippuen päivään voi sisältyä paljon odottelua tai toimenpide voidaan joutua jopa siirtämään toiseen ajankohtaan.
Kirurgiseksi hoidoksi voitaneen luokitella myös manuaalinen imutyhjennys, joka soveltuu osaan keskenmenoista eikä vaadi nukutusta. Manuaalinen imutyhjennys tehdään kohdunkaulan puudutuksen ja kipulääkityksen turvin. Varsinkin epätäydellisissä keskenmenoissa tai lääkkeellisen hoidon jälkeisissä residualöydöksissä toimenpide voi olla optimaalinen ratkaisu, joka nopeuttaa toipumista, vähentää kokonaisvuotoa ja -kipua sekä jatkoseurannan tarvetta.
Kirurgisen hoidon jälkivuoto on niukempaa ja kestää vähemmän aikaa kuin lääkkeellisen hoidon jälkeen. Suomessa ensilinjan vaihtoehtona kirurginen hoito poikkeava, vain noin 10%:lle keskenmenopotilaista tehdään imukaavinta ensimmäisen 7 päivän aikana diagnoosin toteamisesta. Vakavia komplikaatiota on hyvin vähän, mutta kyseessä on yhtä kaikki nukutusta vaativa, kajoava toimenpide, jonka mahdollisesti pystyy täysin välttämään lääkkeellisellä hoitolinjalla.
Informoitu, osallistava päätöksenteko toteutuu harvoin
Jos mahdollista, kannattaa käyttää hetki pohtimalla omaa toivettaan keskenmenon hoitotavasta. Kuukausi tai kaksi ei ole elämässä loppujen lopuksi pitkä aika ja ainakin itse pyrkisin välttämään toimenpiteisiin joutumista tilanteen pitkittymisenkin uhalla. Kaikkien kohdalla ei ole näin. Vaakakupissa ja päätöksenteossa huomioidaan tietenkin fyysiset seikat kuten yleinen terveydentila, mahdollinen anemia ja vuototaipumus, mutta myös psykosiaalista kokonaistilannetta tulisi pohtia: Mikä on keskenmenon hoidon ja mahdollisesti pitkittyvän vuodon vaikutus työkykyyn, omaan psyykkeeseen tai pienten lasten äitinä jaksamiseen?
Todellisuus on valitettavasti se, että vain aniharvoin hoitopäätöstä voi tehdä rauhassa ja puolueettomaan näyttöön pohjaten, sillä päätöksentekotilanne on paineinen: On lyhyt vastaanottaika, oma tiedon vastaanottokyky tilanteessa rajallinen, lääkäri tulkitsee ja esittää tietoa tahtomattaankin oman näkemyksenä ja kokemuksensa läpi ja sairaalan resurssitilanne ja vakiintuneet käytännöt ohjaavat päätöksentekoa. Jos tilanne tuntuu ylivoimaiselta, aikalisää on yleensä mahdollista pyytää.
Voit myös varata ajan Islan gynekologin vastaanotolle, jos kaipaat ns second opinionia tilanteeseesi.
Mitä keskenmenon hoidon jälkeen tapahtuu
Yleensä sairaalasta saa hyvät kirjalliset ohjeet fyysiseen toipumiseen. Rutiininomaista kontrolliultraäänitutkimusta ei tehdä, se ei oikeasti ole millään tapaa perusteltua ja hoidon onnistumisen kontrollina käytetään kotona tehtävää raskaustestiä. Mikäli se on positiivinen, on kehossa edelleen istukkahormonia, joka erittyy todennäköisimmin kohtuun jääneestä istukankappaleesta. Tällöin ohjelmoidaan jatkotutkimuksia ja hoito, mahdollisesti kohtuontelon tähystys eli hysteroskopia.
Pitääkö odottaa seuraavia kuukautisia tai jopa pidempään ennen kuin yrittää uutta raskautta?
Ovulaatio voi tapahtua hyvin pian istukkahormonin pitoisuuden laskettua ja siten hedelmöittyminen on mahdollista nopeastikin keskenmenon jälkeen. Ohje odottaa pohjaa siihen, että endometriumin eli kohdun limakalvon tilanteen ajatellaan olevan epäoptimaalinen alkion kiinnittymiselle pian keskenmenon jälkeen. Endometriumin toiminta on monimutkainen yhdistelmä hormonaalisia tekijöitä sekä mikrobistoa, jotka yhdessä muodostavat suotuisat olosuhteet alkion kiinnittymiselle ja ajatuksena on, että ensimmäisen kuukautisvuodon jälkeen kohtuontelon olosuhteet “normalisoituvat” keskenmenoa edeltävälle tasolle ja uuden raskauden ennuste voisi potentiaalisesti olla parempi.
Viimevuosien tutkimukset eivät tue ajatusta siitä, että odottaminen olisi mielekäs linja vaan tulokset puoltavat nimenomaan lyhyttä raskauksien välistä aikaa: Hedelmöittymistä alle 3kk keskenmenosta tai jopa ennen ensimmäistä kuukautisvuotoa. Uuden keskenmenon todennäköisyys ei ole koholla, ehkä jopa matalampi kuin kokonaisväestössä (Reicher et al tutkimuksessa vain 10% naisista, jotka tulivat raskaaksi ennen ensimmäisiä kuukautisia saivat keskenmenon seuraavassa raskaudessa).
Miten päästä eteenpäin?
Eli mitä tästä kaikesta pitäisi ajatella. Ehkä että keskenmenon hoito on monivaiheinen prosessi ja harvoin kerralla taputeltu. Että keskenmenon toteamisen jälkeen kannattaa hengähtää hetkeksi ja pyrkiä keskustelemaan hoitavan lääkärin kanssa eri hoitovaihtoehdoista.
Surun kokemus voi olla suurempi kuin aluksi tuntuu, se ehkä iskee vasta keskenmenon fyysisen hoidon jälkeen, joskus vasta seuraavassa raskaudessa tai muun elämänmuutoksen myötä. Pitää uskoa että suruun on oikeus vaikka keskenmeno olisi kuinka varhainen, antaa surun tulla ja puhua ääneen kokemuksestaan. Kuulijalla on suurella todennäköisyydellä omakohtaista kokemusta aiheesta: Pelkästään vuonna 2021 lapsen synnyttäneistä neljännes on kokenut keskenmenon aiemmin.
Myös ammattiapua on saatavilla ja sitä kannattaa hyödyntää. Islassa pääset keskustelemaan gynekologin tai aiheeseen erikoistuneen psykologin kanssa tilanteestasi.
Uutta raskautta voi yrittää heti kun itsestä siltä tuntuu**. Tilastot lohduttavat tässä kohtaa: uuden raskauden todennäköisyys on hyvä ja keskenmenon riski ei ole poikkeavasti koholla, mahdollisesti jopa matalampi kuin kokonaisväestössä.
**) Ihan vain käytännön kannalta voi olla parempi odottaa että saa varmistettua negatiivisen raskaustestin välissä. Seuranta voi mennä monimutkaiseksi ja stressaavaksi jos ei tiedetä onko kyseessä uusi raskaus vai vanhan raskauden jälkeen positiiviseksi jäänyt testitulos. Voi myös olla että saat hoitopaikastasi yksilölliset, tapauskohtaiset ohjeet, joita on tietenkin suositeltava noudattaa.
Viitteet
Chu JJ, Devall AJ, Beeson EL, Hardy P, Cheed V, Sun Y, et al Mifepristone and misoprostol versus misoprostol alone for the management of missed miscarriage (MifeMiso): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2020 396(10253):770-778
Davis AR ym. Bleeding patterns after misoprostol vs surgical treatment of early pregnancy failure: results from a randomized trial. Am J Obstet Gynecol 2007;196:31.e1–7
Enzelsberger SH, Wetzlmair D, Hermann P, Wagner H, Shebl O, Oppelt P, Trautner PS. Bleeding pattern after medical management of early pregnancy loss with mifepristone-misoprostol and its prognostic value: a prospective observational cohort study. Arch Gynecol Obstet. 2022 306(2):349-355.
Ghosh J, Papadopoulou A, Devall AJ, Jeffery HC, Beeson LE, Do V, Price MJ, Tobias A, Tunçalp Ö, Lavelanet A, Gülmezoglu AM, Coomarasamy A, Gallos ID. Methods for managing miscarriage: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Jun 1;6(6):CD012602.
Kangatharan C, Labram S, Bhattacharya S. Interpregnancy interval following miscarriage and adverse pregnancy outcomes: systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2017 Mar 1;23(2):221-231.
Linnakaari R, Helle N, Mentula M, Bloigu A, Gissler M, Heikinheimo O, Niinimäki M, Trends in the incidence, rate and treatment of miscarriage—nationwide register-study in Finland, 1998–2016, Human Reproduction, 2019. 34(11):2120–2128
Reicher L, Gamzu R, Fouks Y, Isakov O, Yogev Y, Maslovitz S. The effects of a postmiscarriage menstrual period prior to reconceiving. Am J Obstet Gynecol. 2020 Sep;223(3):444.e1-444.e5.
Sundermann AC, Hartmann KE, Jones SH, Torstenson ES, Velez Edwards DR. Interpregnancy Interval After Pregnancy Loss and Risk of Repeat Miscarriage. Obstet Gynecol. 2017 Dec;130(6):1312-1318.
Tekstin on koostanut Aura Pyykönen, toinen Islan perustaneista gynekologeista, jonka haaveena on että kaikki raskaanaolevat ja raskautta suunnittelevat saisivat oikeaa hoitoa oikeaan aikaan eivätkä jäisi ongelmiensa kanssa yksin.
Lapsettomuuden kokemuksesta voit lukea lisää täältä.
